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【摘 要】目的：探讨将护理各环节细化后对预防维持性血液透析患者肝炎病毒感染的影响。方法：从2008年7月-2011年7月，针对在我院血液净化中心行维持性血液透析患者289例实施预防肝炎病毒感染的护理细化措施；再回顾性的调查2005年6月-2008年6月3年中在本院行维持性血液透析患者174例，进行比较。结果：与前3年比较，实施细化护理环节后的维持性血液透析患者乙型、丙型肝炎病毒血清标记物阴性患者转为阳性者明显减少﹝P<0.05﹞。结论：细化护理各操作环节，能有效降低维持性血液透析患者肝炎病毒感染的发生率。
【关键词】血液透析；细化护理；肝炎病毒；预防
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0210—01
维持性血液透析是终末期肾脏病的主要治疗手段。但在治疗过程中，临床医务人员通常关注的是治疗技术本身，而血液透析是一个极其复杂的非生理过程。血液透析感染危险因素很多既有患者自身因素，也有透析过程中的医源性因素，每一个环节都是医院感染的高危因素[1]。尤其是近年来维持性血液透析患者丙型肝炎病毒（HCV）阳性的高检出率，一直受到广泛关注，并已成为一个非常严重的问题，它直接影响了血液透析患者的生活质量及预后[2]。因此，从2008年7月-2011年7月我们对在本中心行维持性血液透析的289例患者实施了预防乙型、丙型肝炎病毒感染的护理细化措施，效果显著，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年7月-2011年7月在我院血液净化中心行维持性血液透析治疗患者289例，其中男188例，女101例，平均年龄47.5岁，维持透析时间为6个月-132个月。病毒性肝炎血清标记物阴性患者279例，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性患者3例，丙型肝炎HCV-Ab阳性患者7例；回顾性调查；2005年6月-2008年6月的患者174例，其中男98例，女76例，平均年龄52.3岁，维持透析时间6个月-101个月，病毒性肝炎血清标记物阴性患者161例，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性患者4例，丙型肝炎HCV-Ab阳性患者9例；所有患者均采用碳酸氢盐透析液。2005年6月-2006年5月透析器及管路除肝炎病毒阳性患者外，普通患者均重复使用，2006年6月开始实行一次性使用。研究期间，部分患者流失为转诊或死亡例数。
1.2 乙型、丙型肝炎病毒标记物的检查 从2008年7月起，所有进入净化中心行血液透析的患者，新诊断开始透析或从外转回，首次在本中心透析前，常规进行乙肝、丙肝、艾滋、梅毒的血清标记物检查，维持性透析患者每半年复查一次。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清乙型肝炎病毒标记物及抗-丙型肝炎病毒抗体，以HBsAg阳性或抗-HCV阳性判定HBV或HCV感染。2008年7月之前传染病血清标记物检测为一年一次。
1.3 细化护理环节措施
1.3.1 对乙型、丙型肝炎病毒阳性患者的细化措施 ①按要求设置隔离透析间，乙肝、丙肝患者予以分区、分机透析，使用固定的医疗器材：专用的治疗用品车、血压计、听诊器、止血钳、网套、餐桌等。透析机、病历等标识清晰。② 上机原则是先操作普通患者，后操作阳性患者，即指定乙肝、丙肝患者要在本班次末位上机 。③ 上机时由两名护士合作进行操作，一名护士进行预冲透析器、管路，使用高通量透析器在引血时方可接通膜外，调节透析各参数；另一名护士进行准备患者，行内瘘穿刺，联机时管路的动、静脉端由操作机器的护士向穿刺护士传递，要求接触透析机的护士避免接触病人，接触病人的护士避免接触机器，杜绝交叉感染。④ 操作完毕患者上机后立即更换手套，洗手或使用快速手消液，再对透析机外框架、治疗用品車、隔离间的门、把手等用1000mg/L含氯消毒剂擦拭一次，清水一次。 ⑤ 下机回血模式同上机时，要求两名护士合作回血，回血后再次对透析机内外、透析单元及各医疗用品进行终末消毒，避免医源性感染的发生。
1.3.2 对血液净化中心常规预防控制的细化措施 ① 我们净化中心严格分区、分机，按隔离区、半隔离区、非隔离区来安置患者，床单、被套统一配备固定使用。患者透析时除了透析床上原有的床单外，再铺上自己固定的床单，上盖被套，然后在被套上盖好被子，下机时只需轻轻将床单、被套叠好收起，换下一个患者的固定用物即可。每张透析床尾都挂有快速手消液，便于医务人员操作前后使用，避免交叉感染。② 医务人员进入透析室着工作服，更换拖鞋，操作时戴口罩、帽子，洗手、手消毒，戴手套，并且操作不同的患者必须更换手套，使用快速手消液，包括透析中监测血压等。每年定时体检一次，按要求预防性接种乙肝疫苗。③ 对新诊断开始透析或从外转回，首次在本中心透析前，常规进行乙肝、丙肝、艾滋、梅毒的血清标记物检查，维持性透析患者每半年复查一次，对于未感染乙肝的患者，建议预防性接种乙肝疫苗。④ 每班透析结束后，护理人员要对透析机外框架、控制面板、治疗用品车、餐桌、地面等使用含氯消毒剂擦拭一次，清水一次；透析机内部按厂家要求进行消毒，并换下一班次患者的床单、被套。⑤ 使用后的医疗废物分类、分别装入黄色污物袋内，按要求贴标签注明，专人回收，焚烧处理，做到日产日清，不得存留或外失。⑥针对患者存在的健康问题的不同，详细制定个体化健康教育计划及预防肝炎病毒感染的教育措施，进行有效的健康宣教。让患者增加饮食营养，尽可能使用重组人促红细胞生成素，纠正贫血，减少或避免输血及血制品，提高自身免疫力，预防感染。⑦ 加强医务人员包括保洁员院感知识的培训学习，定期考核，以提高医务人员对院感危险的认识，控制感染源，切断交叉感染途径是重要的预防环节[3]。
2 结果
与2005年6月-2008年6月进行比较，前3年中共有维持性血液透析患者174例，其中首诊乙肝阳性患者3例，由阴转阳1例；丙肝病毒阳性患者首诊5例，由阴转阳4例。而从2008年7月-2011年7月将护理各环节细化操作后，3年中首诊乙型肝炎患者3例，由阴转阳0例；首诊丙肝肝炎患者6例，由阴转阳1例（该患者有肾造瘘、输血史）。由此可见，将护理各环节细化、精细化，注意点点滴滴，肝炎病毒血清标记物阴性患者转为阳性者明显减少，从2009年7月开始每年新增加的阳性患者，均为首次开始透析前已感染肝炎病毒（见下表）
3 讨论
乙型、丙型病毒性肝炎是维持性血液透析患者常见的感染并发症之一，肝炎病毒存在于患者的血液、分泌液及其他体液中，主要通过血液途径传播，也可经皮肤或粘膜而传播；加之维持性血液透析患者免疫功能低下，在透析过程中患者废弃物较多包括血液、滤出液、呕吐物等，容易污染环境，引起交叉感染。另外大部分患者由于贫血、营养不良，反复多次输血、血制品，而输血可增加乙肝、丙肝病毒的感染已得到广泛共识，有研究表明：每输一次200ml全血或成分血，感染危险性增加1.8%[4]。再者就是基层医院条件有限，肝炎与非肝炎患者同室、同机透析，还有研究表明：使用高通量透析器时在较大跨膜压的情况下，HCV能够从血液中逃逸至膜外，污染透析机；而又在低超滤的情况下使用高通量透析器，由于跨膜压很低，出现反超滤现象，使得被污染的透析机成为交叉感染的感染源[5]。然而在实际工作中，大多数医院护理人力资源不足，对于肝炎患者护士不能相对固定，医务人员操作时许多细节问题注意不够，有报道总结：即使血液透析床单元、物品、器械等，没有可见血迹，也存在细菌、HBV、HCV等的污染；血液透析患者每周透析1-3次，频繁的穿刺或插管，不规范的无菌操作，工作人员手卫生执行不良，洗手依从性低，均能增加感染或交叉感染的机会[6]。
从2008年7月-2011年7月，我们对本中心维持性血液透析患者，在透析室布局、设置、分区分机、健康教育方面，特别是肝炎病毒阳性与阴性患者管理、最主要的是操作细节上，实施预防性措施后，乙型、丙型肝炎病毒血清标记物阴性患者转为阳性患者明显减少，从2009年7月至今，新增加的阳性患者均为首次透析前已感染。因此，将护理操作各环节细化、精细化，每一个环节更加严谨，能够显著降低肝炎病毒感染的发生率，控制感染源，切断医源性交叉感染途徑。
参考文献：
[1] 杨云.血液透析中发生医院感染的因素分析与预防对策[J].中国护理管理杂志，2010，10（4）：8
[2] 李保春，陆军，许静，等.血液透析患者丙型肝炎病毒感染的预防[J].中华医院感染学杂志，2003，13（4）：329-33.
[3] 万启军，何永成，栾韶东，等.维持性血液透析患者感染的临床特点及其相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16（2）：143-145.
[4] 陈丽荫，李学旺，彭立人，等.维持血液透析的尿毒症患者乙型、丙型肝炎病毒感染情况研究[J].中国实用内科杂志，2002，22（7）：407-409
[5] 郁佩青，方芳，徐琴君，等.血液透析丙型肝炎病毒跨膜通透的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1069-1071
[6] 钱晓惠，邵红瑛 .血液透析患者医院感染危险因素分析与对策[J].中华医院感染学杂志，2010，20（24）：3910-3911