现代社会，情志疾病高发，尤其是在生活节奏较快的大城市中，人们承受着更多无形的精神压力，这些压力蓄积到一定程度，人就有可能罹患各种精神疾病，如焦虑、抑郁、失眠、头痛等。中医认为，形神是不可分离的，一旦产生心理疾病，在身体上往往会表现出各种不适，现代医学称之为心身疾病。临床上这些病人在主诉时往往是从头到脚都有不舒服，严重者需要服用一些抗精神病类药，而这类药物常有比较大的副作用。中医在解决轻度情志疾病方面具有一定优势，比如今天要介绍的这个千古解郁名方四逆散，就可以在一定程度上改善精神抑郁倾向的各种症状。
对阳气内郁疗效好
四逆者，顾名思义，是手足不温、四肢逆冷的意思。四逆散方，最早见于汉代张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”根据上述所言，四逆散是主要治疗四肢逆冷的方子，除四肢逆冷外，也可伴有咳嗽、心悸、小便不利、腹中痛、泄泻、肛门重坠等症状。抑郁症常伴消化系统症状和躯体障碍症状，如下利、腹痛、支节烦痛、一身尽重、不可转侧、眩晕、肢麻等。临床所见紧张型体质的人，往往遇事手足冰凉，手心汗多，也就是上述所谓的四逆。条文中的“或然证”：“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛或泄利下重”，可认为是精神神经症状。为什么这么说？下面就来看看四逆散中的用药，深入分析一下其具体方义。
《伤寒论》说：“四逆散，甘草（炙），枳实（破、水渍、炙干），柴胡，芍药，上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。”可见，四逆散方十分精小，只四味药。所谓用药如用兵，中医处方讲究君臣佐使，四逆散方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得升，四逆自愈。
在临床上常会遇到这样的病人，尤其是年轻白领，女性朋友尤甚，一摸脉，脉既沉，又弦又细，手虽然摸在寸关尺三部脉上，但能感觉病人的手冷气逼人，病人容易焦虑、急躁、激惹，遇到一点事儿就不能控制自己的情绪和感情，易抑郁焦虑，其实这就是中医所谓的阳气内郁的表现，也就是四逆散证，此与肝疏泄功能失调密切相关。
聚焦疏肝解郁通阳
四逆散，虽为小方，其用却不小，是《伤寒论》经方中运用较为广泛的一个方子，其加减所治之病，可涉及现代医学人体多个系统。如消化系统的胃炎、胃溃疡、膈肌痉挛（呃逆）、胆囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股沟斜疝、过敏性肠炎、结核性腹膜炎；呼吸系统的肺结核咯血、支气管哮喘、急慢性支气管炎；泌尿生殖系统的阳痿、附件炎、急性膀胱炎、月经不调、遗尿、睾丸炎、乳糜尿、输卵管阻塞、子宫脱垂、不孕症；神经系统的肋间神经痛、癫痫、外伤性头痛、发作性痴呆症等。涵盖了内外妇儿诸科，而以上几乎所有的病证都会有一个共同的病机，就是与肝相关的气郁，故治疗离不开疏肝解郁通阳之四逆散。可见，四逆散可在一定程度上可改善一些由于精神因素引起的躯体上的各种不适，故称其为千古解郁名方，应是实至名归的。
我国著名中医经方临床家胡希恕先生曾说：“四逆散这个方剂很少有四逆，因为气闭寒的厉害，有可能四逆，但是又不一定有，虽然名为四逆散，但四逆在临床上很少见。”可见，四肢逆冷并不是四逆散的主证，四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证。关于四逆散的临床运用，经方大家黄煌的三点体会可供参考：其一，四逆散治疗以精神神经紧张为特征的疾病。这类疾病的发作多与情绪紧张有关。其方证之“四逆”，即是由于紧张或疼痛造成的四肢血管收缩而呈现发冷，但多伴有手心汗出，多精神饱满，症状阵发性反复性出现，这是与四逆汤证最大的区别。其二，四逆散治疗疼痛、急迫、痉挛性疾病。原文或然证中有“腹中痛”，方中用芍药、甘草、枳实，有芍药甘草汤和枳实芍药散之义，均有缓急止痛作用。因此认为本方为解除痉挛、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限于腹中痛与胁下痛。所主之痉挛也不限于胃肠痉挛，“四逆”即是血管痉挛，哮喘即是支气管痉挛。所主之急迫，菌痢的里急后重是急迫，尿路感染的尿频、尿急、尿痛、排尿不畅感，不尽感又何尝不是急迫。其三，四逆散治疗多为平滑肌疾病。不管是胃肠病，还是血管病、支气管病乃至子宫疾病，共同的病理解剖学属性都是平滑肌病变。平滑机的收缩与舒张极易受情绪影响，很容易出现痉挛状态。
特殊用法及加减之用
再看该方的服用方法，张仲景在原文中写得颇为讲究，首先将这四味药按1：1比例混合，捣碎成散，然后用“白饮”和服（白饮即米汤），以调和脾胃中气。关于用量，原文中讲到：“方寸匕，日三服”。方寸匕，是古代量取药末的器具，其状如刀匕，一方寸匕，相当于古代一寸正方，据考证一方寸匕约等于2.74ml，盛金石药末约为2g，草木药末约为1g。后世用法没有如此讲究，一般常以本方加减成汤方，治疗肝脾气郁所致的胁肋脘腹疼痛诸症。正如该方后有很多“或然证”的加减使用法：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。”若兼咳嗽者，加五味子、干姜以温肺散寒止咳，同时可涩肠止泻；兼心悸者，加桂枝以温心阳；兼小便不利者，加茯苓以利小便；兼腹中痛者，加炮附子以散里寒；兼泄利下重者，加薤白以通阳散结。另外气郁重者，加香附、郁金以增强理气解郁之效；肝胆郁热者，加栀子以清上焦之热。
与四逆汤方药组成完全不同
《伤寒论》中还有一个与四逆散名字非常相似的方子，叫做四逆汤。虽只差了一个字，一为“散”，一为“汤”，但二者方药组成完全不同，就像性格迥异的两兄弟一样。四逆汤中的“四逆”是真四逆，而四逆散中的“四逆”为假四逆。四逆散的四逆，主要緣于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。故治宜透邪解郁，调畅气机为法。此种“四逆”，与四逆汤所治之阳衰阴盛的四肢厥逆有着本质区别。
四逆散仅四味药，却内涵数方，包括了芍药甘草汤、枳实芍药散和简化的小柴胡汤等。芍药甘草汤由芍药、甘草两味药组成，有酸甘化阴、养血柔筋、缓急解痉之功。而枳实芍药散用枳实配芍药，行气散结，和血止痛。枳实可行气，芍药去血痹，行气兼去血痹而可治腹挛痛。此外，四逆散与小柴胡汤同为和解剂，同用柴胡、甘草，但小柴胡汤用柴胡配黄芩，解表清热作用较强；四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著，故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方。纵观四逆散，配伍极为精当，药仅四味，但组合严谨，若能正确认识每个小方的适应证，则四逆散的方证便不难掌握。
作者简介
黄兰英，医学博士，上海中医药大学附属曙光医院、上海市中医药研究院特色诊疗技术研究所助理研究员，主要致力于中医基础理论、中医特色诊疗技术、中医药传统文化等方面的研究。在核心期刊发表相关论文8篇，参与编写书籍10部，完成相关课题8项。