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附件4：
公安普通高等院校招生政审表
考生号：
姓 名
性别
民族
出生
年月
政治
面貌
曾用名
籍贯
毕业
学校
联系
电话
家庭 住址
市（州） 县（市、区） 乡（街）
（ 从 中 学 填 起 ）
考 生 本 人 简 历
主 要 社 会 关 系
考 生 家 庭 成 员
姓 名
关 系
工 作 单 位
职 务
政治
面貌
考生家庭成员主要社会关系审查意见：
户口所在地派出所全称：
派出所政审民警签字： 2017年 月 日
考生本人情况及主要社会关系情况
考生有下列情形之一的，为政审不合格：
结论
政审民警
签 字
曾受过刑事处罚、劳动教养、少年管教，或者近五年曾受过治安处罚的
有违法犯罪嫌疑正在被政法机关侦查、控制的
曾受过开除学籍、团籍或者党籍纪律处分，或者近三年曾受过记过以上纪律处分的
曾参加过“法轮功”等邪教和其他非法组织，或者带有黑社会性质组织的
有过吸毒史的
直系亲属和关系密切的旁系亲属中有被判处死刑或者因危害国家安全罪被判刑，或者因其他犯罪正在服刑的
直系亲属和关系密切的旁系亲属中有正在被政法机关侦查、控制的犯罪嫌疑人，或者有“法轮功”等邪教和其他非法组织的骨干分子或顽固不化、继续坚持错误立场的
其他不宜录取的情形
考生本人情况及主要社会关系情况审查意见：
（派出所公章）
派出所所长签字： 2017年 月 日
(背面)
填表说明：
（1）“考生家庭成员主要社会关系”栏及此栏之前由考生本人根据自身实际情况如实填写。
（2）“考生家庭成员主要社会关系审查意见”栏，由考生户口所在地公安派出所专门派民警到考
生家庭成员所在单位调查，由所在单位出具文字材料，并加盖公章。政审民警根据考生家庭
成员所在单位的综合情况，填写“政审合格”或“政审不合格”的审查意见，“政审不合格”
须注明原因。
（3）“考生本人的政治表现和日常表现”栏，由考生户口所在地公安派出所专门派民警到考生所
在学校及居民委员会（村委会）调查，考生所在学校及居民委员会（村委会）出具考生本人
政治表现和日常表现的证明材料。政审民警根据调查情况和公安机关掌握的相关情况，对照
政审内容，在结论栏逐项填写“合格”或“不合格”结论并签字。
（4）派出所审查意见，考生户口所在地公安派出所所长根据政审民警的调查结论，审核后填写“政
审合格”或“政审不合格”结论，“政审不合格”须注明原因，签字并加盖派出所公章（红色
印油）。
（5）考生家庭成员所在单位、考生所在学校及居民委员会（村委会）的调查证明材料由政审机关
妥善保管，不得交由考生。
（6）政审表双面打印，一律用碳素墨水书写，要求内容真实、准确，字迹清楚，盖章印迹清晰。