【关键词】 胆囊癌； 原发性； 诊断； 手术治疗； 预后
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.080
原发性胆囊癌恶性程度高，发病隐匿，症状不典型，且临床症状出现迟缓，患者就诊时多已属晚期而失去根治性手术机会；而且原发性胆囊癌对放化疗不敏感，故预后极差[1]。因此，早期发现并采取手术治疗是提高原发性胆囊癌患者生存率的关键[1]。近年来，笔者所在医院收治原发性胆囊癌患者21例，现就其诊断与治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年2月-2011年11月笔者所在医院收治原发性胆囊癌患者21例，男9例，女12例；年龄47~77岁，平均67.6岁；临床表现为右上腹疼痛11例(占52.4%)，黄疸7例(占33.3%)，体重减轻6例(占28.6%)，右上腹肿块4例(占19.0%)，合并胆囊结石12例(占57.1%)；实验室检查示AFP升高6例(占28.6%)，CEA升高8例(占38.1%)，CA125升高12例(占57.1%)，CA199升高5例(占23.8%)；B超检查示胆囊回声改变11例(52.4%)；CT检查示胆囊有占位性病灶14例(占66.7%)。依据临床表现、实验室检查及B超和CT检查结果，诊断为胆囊癌15例(占71.4%)。
1.2 治疗方法 本组均采用气管插管复合全麻，根据患者身体状况、病情和肿瘤Nevin分期选择手术方式。行单纯胆囊切除术2例，行胆囊切除加肝楔形切除术4例，行胆囊并胆总管切除加肝总管空肠Roux-en-Y吻合术3例，行胆囊切除并胰十二指肠或肝叶切除3例，行胆道内引流或外引流(含胆囊造瘘)4例，剖腹探查见已无法手术而行活检5例。手术切除率为57.1%(12/21)。
2 结果
21例患者中，手术切除癌肿12例，行胆汁引流术4例，剖腹探查活检5例，手术切除率为57.1%(12/21)；术后病理检查示腺癌15例(占71.4%)，未分化癌4例(占19.0%)，鳞癌2例(占9.5%)；Nevin病理分期为Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期6例，Ⅴ期7例；患者术后生存时间为0.6~2.4年，平均1.3年。
3 讨论
3.1 高危因素 胆囊癌病因迄今未明确，胆囊黏膜的不典型增生和胆囊腺瘤是目前医学界公认的胆囊癌前病变；而胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样变以及先天性胰胆合流异常等胆囊良性病变也可能通过演变成为胆囊癌前病变，进而发展为胆囊癌[2]。因此，胆囊结石或慢性胆囊炎反复发作且病程大于5年、超声检查提示胆囊壁有局限性增厚或不均匀增厚、胆囊结石直径大于2.0 cm或为多发结石和充满型结石、胆囊颈部嵌顿结石或Mirizzi综合征、胆囊萎缩或胆囊壁明显增厚、瓷器样胆囊或胆囊壁钙化、胆囊结石合并胆囊息肉样病变、合并异常胰胆管连接、既往曾行胆囊造瘘术或胆道内引流术，均被认为是胆囊癌的高危因素而需及时手术治疗。
3.2 诊断 胆囊癌早期无特征性表现，常表现为胆囊炎、胆石症的症状和体征，或隐匿性病情，诊断较为困难，易漏诊或误诊[1]。当患者体重减轻、胆囊处可触及包块或其他部位有转移性肿块时，则病程已多达晚期，手术机会甚少。本组B超诊断率为52.4%，CT诊断率为66.7%，患者术前诊断符合率为71.4%，其中3例早期(Nevin Ⅱ期)病例均是在术后病理检查时才发现。尽管CT诊断率明显高于B超，但笔者认为B超检查仍是确诊和监测胆囊癌的首选方法，当患者病情可疑而不能确诊时，可行CT等检查助诊，这样可以提高胆囊癌的诊断率。胆囊肿瘤标志物虽然缺乏特异性，但其可以作为对胆囊癌诊断的一个辅助方法。
3.3 治疗方法 目前，胆囊癌仍然采用手术切除为主，化疗、放疗、免疫治疗等为辅的综合治疗手段[3]。然而，由于多数患者病程已到了中晚期，无法将病灶完全切除，故预后极差[4]，如本组患者术后平均生存仅1.3年。手术治疗时，应依据Nevin分期决定手术方式，即对于只局限于黏膜层内的Nevin Ⅰ期或癌组织侵及肌层的Nevin Ⅱ期病例，采用单纯胆囊切除术即可；对于癌组织累及黏膜层、肌层及浆膜层的Nevin Ⅲ期和累及胆囊壁全层并转移到胆囊颈部淋巴结的Nevin Ⅳ期病例，需行胆囊切除加肝楔形切除和胆道周围淋巴结清扫术；而对于癌组织侵及肝脏或其他器官的Nevin Ⅴ期病例，只能做姑息性手术[5]。有梗阻性黄疸的患者，可切开扩张的胆管进行T管外引流或胆管空肠T管架桥内引流，以减缓胆道梗阻症状，减轻患者痛苦，延长患者生命。
3.4 预后 胆囊癌是消化道恶性肿瘤中预后较差的肿瘤之一，早期不易被发现，预后较差。
参考文献
[1] 石景森.原发性胆囊癌的诊治进展[J].中国医师进修杂志(外科版)，2006，29(4)：8.
[2] 邱海波.肝脏、胆囊及胰腺疾病的相关因素分析[J].中华消化外科杂志，2006，15(2)：191-192.
[3] 钱礼.腹部外科学[M].第4版.上海：上海科学技术出版社，2004：7.
[4] Uhl W，Warshaw A，Imrie C，et a1.IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis[J].Pancreatology，2002，2(6)：565-573.
[5] 邱海波，张卫红，刘芳，等.原发性胆囊癌临床分期与手术治疗探讨[J].中华急诊医学杂志，2009，18(6)：293-294.
(收稿日期:2012-02-23) (本文编辑：李静)