摘 要 目的：探讨前路一期病灶切除、髂骨植骨或钛网植骨，辅以椎体钉板或钉棒系统内固定治疗连续≥2个节段胸腰椎结核的疗效。方法：45例病变累及连续≥2个节段胸腰椎结核患者，一期行前路病灶切除，病变累及一个椎间隙者行自体髂骨植入，病变累及>2个椎间隙者行钛网植骨，辅以椎体钉板或钉棒系统内固定，重建脊柱稳定性，术后均给予规律抗结核治疗。观察术后局部疼痛缓解、伴脊髓损伤者的脊髓神经恢复、后凸畸形矫正及脊柱稳定性。结果：患者术后局部疼痛缓解，术后神经功能均有不同程度的恢复。影像检查显示脊柱内固定位置良好，椎间高度恢复、植骨融合。随访16～60个月，平均31个月，均无结核复发。结论：连续≥2个节段胸腰椎结核采用一期病灶切除，椎间植骨或钛网植骨，辅以椎体钉板或钉棒系统内固定，有利于病灶彻底清除、减少复发，缩短化疗疗程，更好地矫正和预防脊柱后凸畸形。
关键词 结核 胸腰椎 病灶切除 内固定
近年来我国结核病患者数量的明显上升，脊柱结核发患者数亦明显增加［1］，其中以胸腰椎结核多见。脊柱外科技术的发展普及、脊柱内固定技术理论的进步，大大提高了脊柱结核的治疗水平［2］。2005年4月～2010年2月采用前路一期病灶切除、髂骨植骨或钛网植骨，辅以椎体钉板或钉棒系统内固定治疗连续≥2个节段胸腰椎结核45例，现总结报告如下。
资料与方法
本组患者45例，男33例，女12例；年龄19～58岁，平均36.9岁。病程5个月～3年，平均13.5个月。病灶累及两个椎体21例，3个椎体17例，4个椎体5例，5个椎体2例。胸椎结核（T4～T10）9例，胸腰段结核（T11～L2）14例，腰椎结核（L3～L5）22例。其中合并脊髓损害11例。术前均行X线及CT检查，38例行MRI检查。影像检查发现45例均有不同程度的椎旁脓肿，椎体破坏严重，有不同程度的后凸畸形。术前排除活动性肺结核、肠结核、肾结核等。
术前治疗：应用四联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素）抗结核治疗3～4周，患者全身中毒症状明显好转，食欲改善，血沉持续下降或<30mm/小时，血红蛋白>100g/L，无明显肝肾功能损害，即可行手术治疗。
手术方法：手术入路根据病变的特点决定，脓肿、病变偏一侧从病变侧入路，病变累及双侧者从脓肿大、病变严重侧进入。胸椎采用开胸侧前方或侧方显露病椎，腰椎采用腹膜外入路显露病椎，胸腰段则沿第11、12肋骨作肾切口，切除第11、12肋骨，切开膈脚附着部，胸膜外侧前方显露病椎。手术先行切开椎旁组织，注意仔细分离结扎节段血管，防止术中、术后大出血。将椎旁脓肿、死骨、干酪物、肉芽组织、病椎间的坏死椎间盘彻底清除，对侧脓肿要在清除病椎后要尽量刮除，将尿管插入对侧脓肿用20ml注射器大量水冲洗或用细砂布条擦拭。所选21例病变累及两个椎体病例病椎破坏>1/2，椎间隙明显狭窄，切除病灶要彻底，将硬化骨全部切除，椎管减压要充分，撑开椎间隙达正常解剖序列，取合适髂骨块植入，尽量行短节段钉棒或钉板加压固定。17例病变累及3个椎体，切除全部病灶骨，中间椎体全部或大部分切除，撑开后选择合适钛网，内充填髂骨颗粒，短阶段钉棒固定。病变累及4个或5个椎体，破坏严重的椎体一般为2～3个，余为侵蚀性破坏，侵蚀病灶清除彻底后可在病椎上置钉加压固定。术中要彻底止血，骨块或钛网周围用明胶海绵填塞。
术后处理：经胸腔入路者放置胸腔闭式引流，腰椎脓肿较大放置引流管，加压包扎。切除标本常规送病理检查。麻醉消失后即可行下肢功能锻炼，1周可床上坐起，卧床4周后佩戴胸围或腰围下地活动。术后常规抗结核治疗9～12个月。定期复查血沉、肝肾功能、X线片或CT。
结 果
手术时间120～200分钟，平均180分钟。术中出血300～2000ml，平均800ml。全部患者术后局部疼痛缓解，合并脊髓损害者麻醉消失后即感下肢僵硬减轻，切口均一期愈合，无窦道形成，无肺部感染、褥疮等并发症发生。1例术后出现胸腔积液，经胸腔穿刺、引流后积液吸收。术后影像学检查显示病灶清除彻底，内固定位置良好，无松动、断裂，脊柱序列恢复良好，椎间高度恢复，后凸畸形矫正。患者通过门诊随访16～60个月，平均31个月，局部疼痛症状消失，部分患者阴雨天时感觉不适，腰部病变患者感腰部僵硬，局部均无复发，末次随访时影像学检查显示椎间置骨融合，无钉棒断裂及松动。脊髓损伤患者均恢复正常。平均后凸矫正角度丢失4.5±3.7。
讨 论
脊柱结核手术治疗的目的是彻底清除病灶，充分神经减压，矫正侧/后凸畸形，重建脊柱稳定性［3，4］。因脊柱破坏程度不同，并不是所有需要手术治疗的脊柱结核患者均采用病灶清除植骨内固定，对于脊柱结核椎体破坏轻、缺损范围小需要手术的患者，只要不存在脊柱稳定性的问题且能彻底清除病灶仍以单纯病灶清除为首选［5］。但对于脊柱结核椎体破坏与塌陷严重，或多椎体结核已存在或单纯病灶清除术后脊柱不稳定性的患者，应行病灶彻底清除、植骨内固定术治疗［6］。
近年来一期病灶清除、植骨内固定术治疗脊柱结核已成经典术式。就其病灶清除彻底性优点如下：①椎体破坏与塌陷严重，或多椎体结核患者由于椎体结核椎体骨质的破坏多呈虫蚀状，单纯的病灶清除对于椎体内的小空洞很难清除彻底，残存的病灶或死骨成为复发的根源。②骨空洞和死腔的硬化壁血循环差，阻止抗结核药物的进入，影响植入骨爬行替代。将病灶彻底切除既清除了病灶又切除了病灶周围的“亚健康骨”，从而减少了结核复发的机会，恢复了病灶周围的血液供应，为植入骨的愈合创造了有利的条件［7］。③一期病灶清除能能够更加彻底的解除脊髓神经的压迫，对渗入椎管内的脓液、肉芽组织清除的更彻底达到椎管减压充分。观察发现本组病例术后局部疼痛症状缓解，神经压迫症状减轻，最终全部恢复正常，且对抗结核药物反应充分，无窦道形成，刀口全部一期愈合，随访最长60个月结核无复发，椎间植骨全部愈合。
脊柱结核患者重建脊柱稳定性是脊柱结核手术治疗的基本要求，其不仅可矫正畸形、减轻神经压迫症状，减少致残率，提高患者生活质量，且可减少结核的复发率。一期前路病灶切除内固定术在彻底清除病灶的同时，可矫正脊柱的后凸畸形、达到重建脊柱的稳定性要求；并且避免了前后路手术造成创伤的增大和出血，更符合脊柱的生理解剖［8］。对于短节段的骨缺损应用自体髂骨植入，对患者造成的副损伤小，减轻患者的经济负担。对于多节段的骨缺损自体髂骨需要量大，对患者造成的副损伤大，且大块的髂骨支撑力降低，植骨块吸收明显，采用钛网植骨则可弥补这一缺点［9］。本组病例随访时影像学检查显示因坚强的内固定，椎间置骨融合率高，无钉棒断裂及松动，矫正角度丢失小4.5±3.7，达到脊柱稳定性重建要求；而且一期前路病灶切除内固定术，麻醉消失后即可进行下肢功能锻炼，1周即可床上坐起，4周即可辅以胸、腰围下地行走，从而避免了术后肺部感染、褥疮、泌尿系感染、静脉栓塞等并发症。
总之，对于脊柱结核椎体破坏严重的两椎体破坏或3个椎体以上的破坏、后凸畸形明显的患者，应用病灶切除内固定，可以减少术后并发症，增加植骨融合率，更好的矫正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定性。
参考文献
1 林羽.浅谈记住结合的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志,2006,16（12）:885.
2 许建中.对脊柱结核手术质证和手术方式的再认识［J］.中国脊柱脊髓杂志,2006,16（12）:889.
3 Jin DD,Qu DB,Chen JT,et al.One-stage anterior interbody autografting and internal fixation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis［J］.Eur Spine J,2004,13（2）:114-121.
4 Dai LY,Jiang LS,Wang W,et al.Singal-stage anterior autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis［J］.Spine,2005,30（20）:2342-2349.
5 Mehta JS,Bhojraj SY.Tuberculosis of the thoracic spine:a classification based on the selection of surgical strategies［J］.J Bone Jiont Surg（Br）,2001,83（6）:859-863.
6 瞿东滨.脊柱结核病灶清除后骨缺损的修复和重建［J］.中国脊柱脊髓杂志,2007,17（10）:794-796.
7 Mukherjee JS,Rich ML,Socci AR,et al.Programmes and principles in treatment of multidrug-resistant tuberculosis［J］.Lancet,2004,363:474-481.
8 Luk,Keith DK.Spinal tuberculosis［J］.Curr Opin Orthop,2000,11（3）:196-201.
9 郑燕平,刘新宇,等.胸腰椎脊柱结核一期病灶清除前方钛网矫形内固定［J］.脊柱外科杂志,2005,3（3）:129-132.