[摘要] 目的 比较不同血液净化方法对慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者血磷清除的效果。方法 选择医院血液净化室慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者60例，随机分为两组：HP+HD组30例：接受血液灌流联合血液透析治疗。HD组30例：接受血液透析治疗，分别记录患者首次治疗前、治疗8周后的血磷浓度，观察两组患者血磷下降的程度。 结果 血液净化后血磷均较前下降，HP+HD组较HD组血磷下降更显著（P<0.001）。 结论 两种血液净化方法均能清除血磷，HP+HD对血磷的清除作用优于HD。
[关键词] 高磷血症；慢性肾功能衰竭；血液灌流；血液透析
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）02-15-03
血液透析（hemodialysis，HD）是目前治疗尿毒症的可靠方法之一，但是仍有许多并发症如肾性骨病、皮肤瘙痒、异位钙化、透析相关性淀粉样变（DRA）等不能缓解[1]，引起这些症状的原因很多，高磷血症可引起血钙下降、继发性甲状旁腺功能亢进，是其中之一的不可忽视的重要因素，随着医疗技术的不断发展，血液净化技术也得到进一步的完善，血液灌流（hemoperfusion，HP）是血液借助体外循环，通过吸附装置清除血中内源性或外源性毒物，达到血液净化的一种方法[2]，可吸附中分子物质，改善终末期肾病（ESRD）患者的血脂代谢紊乱，减轻炎症反应及周围神经病变、瘙痒、心包炎等症状，减少心血管并发症[3]，它联合血液透析能否在清除血磷的效果上比单纯的血液透析更胜一筹呢？为此，笔者比较了不同的血液净化方法对慢性肾衰竭维持性血液透析患者血磷的清除效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集年龄在20～65岁且无严重心脏病、肝脏疾病、恶性肿瘤及其他严重慢性疾病或合并严重感染的终末期肾衰竭维持性血液透析患者共60例。其中男32例，女28例，平均（44.1±22.5）岁，透析时间5～116个月，平均（27.2±8.1）月。每周透析2～3次，每次4 h。原发病主要包括：慢性肾小球肾炎29例，糖尿病肾病11例，梗阻性肾病5例，多囊肾2例，高血压肾病7例，狼疮性肾炎2例，马兜铃酸肾病1例，原因不明3例。
1.2 治疗方法及分组
HD组采用德国费森尤斯透析机，型号：4008S，日本尼普洛株式会社生产的FB-130U空心纤维透析器，透析4 h。HP+HD组应用德国费森尤斯透析机，廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的一次性使用碳肾（一次性使用血液灌流器），FB-130U空心纤维透析器，将血液灌流器串联于透析器前，治疗2 h后取下，再行HD 2 h。所有患者每周透析2～3次，每次4 h，每1～2周行血液灌流联合血液透析1次，采用碳酸氢盐透析液，双极反渗水处理装置，所有患者血管通路为动静脉内瘘或颈内长期留置导管，血流量均在180～250 mL/min，常规抗凝，透析液流量500 mL/min。
1.3 检测项目
采集患者每次血液净化前及结束时停泵的血样，测量血液净化前后的血磷浓度。
1.4 透析并发症
观察8周的透析过程中，两组患者中出现高血压、低血压、皮肤瘙痒、肌肉痉挛的比例。
1.5 统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件，计量资料（）表示，组间比较使用t检验，计数资料使用x2检验，检验水准为双侧α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较
两组患者的年龄、性别构成、透析时间、血常规、肾功能、肾小球滤过率等基线资料大致相同，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
2.2 两组患者治疗前后血清磷浓度的比较
治疗8周后HP+HD组较HD组下降更明显，差异有统计学意义（P<0.01）。清除率=（治疗前浓度-治疗后浓度）/治疗前浓度×100%。见表2。
2.3 透析并发症
观察8周透析过程中，两组常见的并发症。见表3。
3 讨论
慢性肾功能衰竭维持性血液透析（MHD）患者常并发钙磷代谢紊乱，高磷血症在MHD患者继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、转移性钙化、瘙痒以及心血管并发症中起着重要的作用。近年来研究表明，高磷血症是维持性血液透析患者独立的死亡因素，血磷大于2.0 mmol/L的患者死亡危险性比血磷小于1.78 mmol/L的患者增加27%，因此，控制高磷血症是维持性血液透析患者的主要治疗目标[4]。
血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降时，磷的排出分数升高。一旦肾小球滤过率低于30 mL/min，磷的重吸收降到最低点，排出分数就无法再增加，结果磷的排出同摄入不能保持平衡，导致血磷升高，最后体内的磷在高水平上达到平衡。GFR下降导致肾脏分泌磷酸盐的功能下降，从而使血磷升高[5]，血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于组织，令血钙降低，此外，血磷浓度高会抑制近曲小管产生骨化三醇，使肾衰时产生骨化三醇不足的情况更加严重。骨化三醇是维持血钙正常的主要因素，故血PTH浓度升高。升高的PTH使健存肾单位分泌更多的磷酸盐，从而维持钙磷平衡。这一系列反应称为“矫枉”，因为此时正常的血磷是以升高的PTH为代价的（尿毒症所致的继发性甲状旁腺功能亢进）[5]。继发性甲状旁腺功能亢进症不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。PTH已被确认为引起尿毒症临床症状的重要毒性物质[6]。长期的钙磷代谢紊乱不仅可以导致继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病的发生，还可导致血管尤其是心脏瓣膜和大血管的钙化，这不仅与HD患者的生活质量有关，而且与其病死率的增加也密切相关。透析预后与实验模式研究证实高血磷、高PTH为心血管事件死亡的独立危险因素[6]。与当GFR下降至低于25%时，矫枉就会失去作用，因此患者出现典型的高血磷、低血钙症状。同时1，25（OH）2维生素D3（维生素D3的活性形式）水平的下降减少了肠道钙的吸收也引起低钙血症，从而使ESRD前期患者都有顽固的低钙血症。钙的负平衡和骨病均由甲状旁腺功能亢进引起，高磷血症可能是这一切改变的始动因素[5]，故如何降低血磷浓度是解决这一系列症状的关键，目前临床主要通过饮食上限制磷的摄入，降低肠道吸收磷的量以及通过血液透析降低血磷的水平，并适当补充钙剂，防止出现低钙血症[7]，但上述治疗对于控制由高血磷引起的一系列临床症状效果不佳，成为慢性肾衰竭治疗中的一个难题。
血液透析的原理是利用超滤和半透膜的溶质弥散作用来清除物质，但是传统的血液透析仅能清除血液中分子量小的物质，如肌酐、尿素氮等，而对血液中的中大分子物质则不能有效清除，且临床上血液透析属于一种间歇式透析方式，若间期内患者体重过多增长，超滤量在短时间内过大，均可使患者血流动力学不稳定，引起高血压（患者RAS系统的过度激活）或低血压及心肌缺血等症状[8]。血液灌流技术是近年来对尿毒症患者实施的一项特殊的血液净化技术，是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内，能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、肌类、有机酸
及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，故在做某些治疗时，一般与血液透析联用。
本研究对比了两种透析方法对体内血磷清除的效果，结果发现两组患者治疗后血磷水平均较治疗前下降。两组患者的血磷清除率比较表明：HP+HD组血清磷的下降优于HD组（P<0.001）。说明HP+HD治疗能有效清除血清磷，可改善患者的症状，提高生活质量。
随着时代的发展，科学的进步，医疗技术不断完善，血液净化技术也得到更广泛的应用，尿毒症患者可以通过进行血液透析来维持生命，极大地延长了患者的生存期，但顽固性皮肤瘙痒、肾性骨病等均是影响尿毒症患者生活质量的重要因素，其中高血磷是这些症状的始作俑者，因此，对于经济条件允许的维持性血液透析的尿毒症患者，在规律行普通血液透析的同时，应常规定期接受HP+HD治疗，因为单纯的血液透析，只能清除小分子的毒性物质，对中大分子的尿毒素没有清除效果，而血液灌流具有非特异性的吸附功能，能显著清除尿毒症患者体内的中大分子物质，并且有利于透析期间血压的控制，降低由于血容量变化引起的高血压、低血压等急性并发症的发生，维持了心血管系统的稳定性，减少透析远期并发症，值得临床普遍推广。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-11-19）