【摘要】 目的 总结Ⅰ期切除阑尾术治疗阑尾周围脓肿的经验。方法 回顾性分析2002年1月~2011年9月本院132例手术治疗的阑尾周围脓肿患者的临床资料。结果 132例阑尾周围脓肿全部Ⅰ期切除阑尾，术后并发切口感染8例，有2例并发轻微的阑尾残端瘘，经充分引流治疗，瘘发生后半个月自行愈合，术后近期无粘连肠梗阻等并发症发生，132例均治愈出院。结论 阑尾周围脓肿不是Ⅰ期切除阑尾术的禁忌证，积极采取适合的手术方式能及早控制炎症缩短疗程，减少费用。
【关键词】 阑尾周围脓肿； Ⅰ期阑尾切除术
阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的一种常见并发症，临床上通常主张保守治疗，但病程长，复发率高，给患者造成精神上的痛苦和经济上的负担。笔者所在医院于2002年1月~2011年9月采用Ⅰ期切除术治疗阑尾周围脓肿132例，效果良好，无严重并发症发生，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组132例中男69例，女63例。年龄16～76岁，平均43岁。腹痛至就诊时间为3～14 d，入院前132例全部用不同抗菌素治疗，转移性右下腹痛102例，直接右下腹痛13例，右下腹痛中间减轻突然加重者32例，均有右下腹有固定压痛，有反跳痛127，可触及右下腹包块112例，因腹肌紧张不能触及包块20例。全身症状重体温38 ℃以上者87例，腹部B超检查132例全部有右下腹部炎性包块，57例炎性包块中央有液性暗区。
1.2 治疗经过 术前联合应用抗生素作围手术期处理，采用硬膜外麻醉或联合阻滞麻醉，刀口取右下腹包块为中心的斜切口或腹直肌外缘切口进入腹腔,注意保护刀口,探查脓肿部位,先肿块中部钝性剥离达脓腔吸净脓液及坏死组织、粪石等，尽量不污染腹腔及刀口，83例阑尾穿孔部位在阑尾体尾部根部尚没有坏死盲肠水肿轻者常规切除阑尾包埋残端，20例阑尾穿孔部位在阑尾体尾部但根部坏死盲肠明显水肿者和21例阑尾根部穿孔者在阑尾基部切除全阑尾，间断全层缝合关闭阑尾开口的盲肠壁，间断浆肌层缝合与周围脂肪垂、网膜等组织一并结扎加强关闭的阑尾开口，8例全阑尾坏死自切者切除阑尾及阑尾开口处坏死的盲肠壁，间断全层缝合关闭盲肠口，间断浆肌层缝合与周围脂肪垂、网膜等组织一并结扎加强关闭的盲肠口。切除坏死的大网膜，彻底止血，擦净腹腔，盲肠下放一枚硅胶引流管从刀口外侧另戳小口引流。关闭腹膜后，用0.2%甲硝唑250 ml加庆大霉素16万U的溶液冲洗刀口分层缝合刀口。腹腔引流管，尾部根部尚没有坏死盲肠水肿轻常规切除阑尾包埋残端者一般术后24~72 h拔管，阑尾根部坏死盲肠明显水肿阑尾基部切除全阑尾者排便后2~3 d拔管。
2 结果
术后1~3 d体温全部降至正常，血象亦迅速恢复正常，并发切口感染9例，有2例术后5 d并发轻微的阑尾残端瘘，经充分引流治疗，瘘发生后半个月自行愈合，术后近期无粘连肠梗阻等并发症。住院时间7~21 d，平均9 d。
3 讨论
3.1 手术时机 阑尾周围脓肿系指原发性阑尾炎渗出、化脓、坏疽、穿孔被周围组织包裹所形成的脓肿［1］。通常一般采用保守治疗或经皮穿刺抽脓，置管引流以及切开引流后再行Ⅱ期手术切除的治疗方法［2］。因为Ⅰ期切除阑尾困难较多，术中和术后可能发生一系列并发症，如术中肠道损伤，术后切口感染、肠瘘、炎症扩散、阑尾残端瘘等。保守治疗虽病情可得到缓解，但需时间较长，轻者常变成慢性而后行Ⅱ期手术切除术治疗，重者脓肿溃破可引起弥漫性腹膜炎、中毒性休克、化脓性门静脉炎、肝脓肿、肠内、外瘘等严重的并发症而中转手术治疗。我们的体会是术中彻底清理腹腔积脓，彻底去除阑尾及周围坏死病灶，注意处理阑尾残端或阑尾开口的盲肠壁，充分有效的引流，结合联合应用有效抗生素等措施，Ⅰ期手术治疗并不增加并发症的发生率，能够及时消除感染来源，住院时间短、费用低，避免多次复发和阑尾周围炎症肿块及脓肿引起的并发症，避免了保守治疗者择期手术、引流者再次手术切除阑尾。本组病例并发切口感染9例，有2例并发轻微的阑尾残端瘘，因此阑尾周围脓肿不是Ⅰ期阑尾切除术的禁忌证，Ⅰ期阑尾切除术是一种积极可取的治疗手段。
3.2 手术要点 （1）选择腹肌松弛良好的麻醉，硬膜外麻醉、联合联合阻滞麻醉或全身麻醉。（2）刀口选择在麻醉生效后触诊右下腹包块为中心的斜切口或腹直肌外缘切口。（3）切开腹膜时注意防止损伤与腹膜粘连肠管，注意保护刀口。（4）脓肿部位不一，以手指钝性分离探查脓肿时要手摸心会，选择一安全度大的位置进入。如脓肿位于髂窝，可紧靠腹壁大胆向脓腔钝分，而肠间隙脓肿则需探索找出一粘连松、腔壁薄的位置进入。分离过程中要用力适当，沿肠管纵向进行。这样可避免损伤肠管、血管。进入脓腔吸净脓液及坏死组织、粪石等，尽量不污染腹腔及刀口。（5）阑尾切除后残端处理必须可靠。阑尾穿孔部位在阑尾体尾部根部尚没有坏死盲肠水肿轻者常规切除阑尾包埋残端，阑尾穿孔部位在阑尾体尾部，但根部坏死、盲肠明显水肿或阑尾根部穿孔时在阑尾基部全阑尾切除，间断全层缝合关闭阑尾开口的盲肠壁，间断浆肌层缝合与周围脂肪垂、网膜等组织一并结扎加强关闭的阑尾开口，全阑尾坏死、自切者切除阑尾及阑尾开口处坏死的盲肠壁，间断全层缝合关闭盲肠口，间断浆肌层缝合与周围脂肪垂、网膜等组织一并结扎加强关闭的盲肠口。(6) 切除坏死的大网膜，彻底止血，擦净腹腔,不冲洗腹腔，防止脓液扩散。（7）盲肠下放一枚硅胶引流管从刀口外侧另戳小口引出引流，腹腔引流管，尾部根部尚没有坏死、盲肠水肿轻、常规切除阑尾包埋残端者一般术后24~72 h拔管，阑尾根部坏死、盲肠明显水肿、阑尾基部切除全阑尾者排便后2-3天拔管，这样易发现阑尾残端瘘，本组病例有2例术后5 d并发轻微的阑尾残端瘘，经充分引流治疗，瘘发生后半个月自行愈合。（8）关闭腹膜后，用0.2%甲硝唑250 ml加庆大霉素16万U的溶液冲洗刀口，防止腹腔再次污染。
参 考 文 献
［1］ 吴阶平.黄家驷外科学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社,1986:1134.
［2］ 吴在德.外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社,2001：542-543.
（收稿日期：2011-10-13）
（本文编辑：梅宏伟）