【摘要】 目的 探讨一期经肋横突病灶清除钛网支撑植骨融合加内固定治疗胸椎结核的临床疗效。方法 收集2006年10月至2009年9月胸椎结核患者15例,所有患者均采用一期经肋横突病灶清除,钛网支撑植骨融合加前路内固定术,观察围手术期并发症,测定融合节段后突角度、椎间平均高度、钛网沉降率及植骨融合情况。结果 全部病例随访14～48个月,平均22个月,除1例出现肋间神经痛,其余14例均无术后并发症。随访期间未发现结核病灶残留或复发,术后融合节段后凸角为(6.3±3.1)°,终末随访时矫正角度丢失(4.2±1.6)°,所有患者终末随访均达到骨性愈合。结论 一期经肋横突病灶清除钛网支撑植骨融合加内固定治疗胸腰椎结核的临床疗效显著,具有重建可靠,减压彻底和复发率低等优点。
【关键词】 胸椎结核 病灶清除 钛网植骨 内固定
【中图分类号】 R687.3【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)04(c)-0046-02
近年来,脊柱结核外科治疗的一大进展为在病灶清除、植骨融合的基础上联合应用内固定技术。胸椎结核在脊柱结核中又占有很大比例,目前采用彻底病灶清除、植骨内固定已成为治疗中晚期胸椎结核的重要手段[1]。作者自2006年10月至2009年9月对15例胸椎结核病例采用一期病灶清除,钛网植骨内固定治疗获得了满意的疗效,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共15例,男6例,女9例;年龄22～71岁,平均39岁。病变节段T5～T12,其中病变波及1个胸椎的3例,波及2个胸椎9例,波及3个胸椎3例。术前脊柱后凸Cobb角11～50°,平均23.5°。术前有低热、盗汗、消瘦、乏力等明显结核全身中毒症状8例。合并肺结核6例;合并结核性胸膜炎2例。术前合并不同程度脊髓和神经根受压症状9例,神经功能按Frankel分级:B级不完全性损伤1例,C级不完全性损伤2例,D级不完全性损伤6例。术前血沉32～110mm/h,平均血沉58mm/h。
1.2 术前准备
术前常规行血沉、X线、CT、MRI检查,分析病变范围、脓肿大小、结核活动程度,确定手术方式和范围及内固定的选择。术前行常规四联(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇)抗结核治疗2周以上,对术前有明显发热、盗汗、消瘦、血沉60mm/h以上等结核中毒症状者,加用喹诺酮类药物、免疫调节剂及营养药物。对术前体温持续在38.6℃以上者,应在有效药物控制后再行手术。
1.3 手术方式
气管插管全麻,根据术前影像学所示的椎体破坏和死骨位置、脓肿范围、相邻脏器是否有粘连选择入路。以病变椎体为中心选择胸后外侧切口经肋横突入路;胸腰椎结合处选择胸腰后外侧切口经胸腹膜后间隙入路。常规从左侧入路或从脓肿病变累及较大的一侧入路。纵向切开皮肤、皮下组织、斜方肌、背阔肌和腰背筋膜。从肋骨和横突上锐性分离脊柱旁肌肉的附丽,并将其向内侧牵开。骨膜下剥离显露横突和相应肋骨后侧,切除6～8cm受累节段的肋骨。通常在肋骨角处用肋骨剪横行剪断肋骨。在显露过程中,要注意始终保持在骨膜下、胸膜外,同时注意保护肋间神经血管束。切开脓肿,彻底清除脓液、结核肉芽肿组织、死骨,送病理检查,并取脓液作结核菌培养和药敏试验。凿除病变椎体至正常骨质,清除病变椎间盘,对伴有截瘫的病例行椎管侧前方减压,解除脊髓压迫。病灶清除彻底后,11例采用局部切除的肋骨,4例部分加用同种异体骨,将植骨材料剪成骨粒装入钛网内植入椎体间,骨量不够时可在钛网中段植入异体骨,两端植入自体骨,撑开椎间隙,将钛网植入;在上下健康椎体间侧方行常规钉板系统固定(Z-plate内固定装置),对于个别长节段的采用双钉棒系统固定。C型臂X线机透视确定位置良好,局部放置链霉素1g和异烟肼400mg,放置引流管,逐层缝合切口。
1.4 术后处理
术后常规应用广谱抗生素及抗痨药物治疗,同时加强营养,术后2～3d拔除引流管,卧床1个月后佩戴支具下床活动,支具保护3个月,3个月后复查X线片至影像学证实病变静止,植骨完全融合后弃支具活动,出院后继续口服抗结核药物并定期复查肝、肾功及红细胞沉降率。
2 结果
本组15例患者,其中2例出现肋间神经痛,其余13例均无脊髓、大血管、食道、气管支气管、腹腔脏器损伤,窦道形成等术中、术后并发症。随访14～48个月,平均22个月,随访期间未发现结核病灶残留或复发,脊柱后凸畸形均得到不同程度的矫正,术后融合节段后凸角为(6.3±3.1)°,终末随访时矫正角度丢失(4.2±1.6)°,椎间高度丢失(2.5±0.4)mm,所有患者终末随访均达到骨性愈合,无骨不连及假关节形成,9例伴截瘫症状的患者神经功能(Frankel分级)平均恢复2级,结核治愈率100%,且随访时后凸畸形纠正度均无明显丢失。
3 讨论
3.1 手术的可行性及安全性
脊柱结核外科手术的目的在于:彻底清除病灶,解除脊髓压迫,恢复椎体间高度,矫治后凸畸形,重建脊柱的稳定性。早期的单纯病灶清除植骨融合已被证实无法阻止后凸畸形的进展,而被淘汰。脊柱稳定性的重建和维持认为是决定脊柱结核远期疗效优劣的关键。一系列的相关实验研究表明[2]:与表皮葡萄球菌相比,结核杆菌对金属内置物黏附性较小,产生的生物膜较薄,增殖力弱,尤其是钛合金材料生物相容性更好,因此在结核病灶内使用内固定是安全可行的,这为在结核病灶中使用内固定物提供了理论依据。本组15例病人均局部应用内固定器材,随访22个月,获得良好的效果,未见结核病灶的复发和蔓延,也证实这种观点。本组胸椎结核病例的手术治疗采取经肋横突途径,简便易行,不进入胸腔,对肺功能影响小,术后便于护理。我们的治疗发现,只要病灶清除彻底,抗痨正规有效,应用钛网骨笼是安全的,不会增加感染风险[3]。
3.2 彻底的病灶清除
病灶清除的彻底与否直接关系到手术的成败,对于结核病灶的清除不但要清除结核性脓液、肉芽组织、死骨、坏死的椎间盘组织及后纵韧带与硬脊膜之间潜在病灶一并清除。近来更多专家主张对感染及无血运的硬化骨必须彻底切除直至正常骨组织,病灶清除不彻底是导致内固定失败的主要因素[4]。我们认为病灶清除的彻底性重要于对脊柱稳定性的破坏,稳定性的破坏我们可以通过内固定植骨融合进行重建,病灶清除不彻底带来的直接后果是复发和融合失败,后果是灾难性的。
3.3 合理化疗
合理化疗是脊柱结核手术成功的前提,亦是保证术后疗效的必要条件。也可以说化疗是结核病治疗的根本措施并应贯穿于整个治疗过程中[1]。抗痨药物应遵循早期、足量、联合、适时的原则,术前应正规化疗2周以上,以最大程度地杀灭处于活动期的结核杆菌,防止术中及术后病灶的扩散。术后化疗要持续至病灶愈合,本组化疗时间均达12个月。
总之,有效的抗结核治疗是治疗结核的前提,彻底清除病灶是治疗的关键。如果没有有效的抗结核药物治疗,单纯依赖外科治疗是很危险的,在有效的抗结核治疗前提下才能施行外科治疗[5]。所以在积极正规的使用抗结核药物治疗下,一期彻底清除病灶,可靠植骨,内固定稳定安全可靠,植骨融合率大大提高。术后能够早期下床活动,有利于肢体康复。
参考文献
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[2] Ha KY,Chung YG, Ryoo SJ.A dherence and biofilm formation of staphylococcus epidermidis and mycobacterium tuberculosis on various spinal implants[J].Spine,2005,30(1):38～43.
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[4] 王文军.手术治疗脊柱结核什么情况下应用内固定[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,12(14):712.
[5] 孔维清,徐建广,周蔚,等.一期前后路联合手术治疗多节胸腰椎结核[J].脊柱外科杂志,2009,7(3):135～138.
【收稿日期】 2011-01-20