【思维方法】 在前几期杂志中我们已经不止一次地强调在“否定”与“肯定”这一对立统一的矛盾之中，“否定”是起始因素，常常反映出主体的一面。在临床诊断思维中，绝大多数也是以“否定”为解决问题的开端，“否定”意味着不承认、不同意，这是“类比、排除”的必然。为此？学会否定自己，敢于否定自己，十分重要。一旦发现初拟的诊断对患者提供的各种不适症状难以做出合理的解释，或者一旦解释不了或解释得很牵强，就应该认真地思考其中是否有误？发现错误，敢于否定，敢于放弃原有的拟诊思路，及时调整思维，会见到前面的曙光，会见到宽敞的坦途。
进行性四肢无力、昏迷——骨髓瘤
前不久，闲暇时间和内科刘教授谈起有关临床思维的问题。他也深有感触，对临床医生来说，特别是年轻医生，注意养成科学的临床思维十分重要。同时，他又给我讲述了他们科最近收治的一位患者，就临床思维而言，很值得总结分析。
患者是一位77岁的老太太。在采院1个月前开始，无何诱因，家人发现平素走路时经常摔倒，同时自己述说感觉四肢无力，抬腿困难。当时以为年老体衰，并未介意。其后，上述症状日益加重，并出现背痛不适，心悸。到当地医院求治，说是“体虚”，给予中药3剂（具体药物不详），煎服后毫无效果。后因四肢无力越来越重，且胸背疼痛加重，以致日常活动困难，致使卧床时间增多。
3小时前，家属叫患者晨起时，发现患者呼之不应，意识不清，同时出现尿失禁。急速来院就诊。
体格检查T 36.6℃，R 20次/分，P 88次/分。BP 150/92 mm Hg。患者呈昏迷状态，压眶反射存在。双侧瞳孔等大同圆，对光反射（+）。双肺呼吸音粗糙，心音正常，心律规整，HR 88次/分。腹部略凹陷，全腹软，未触及包块，肝、脾均未触及，肠鸣音正常。项强（-），柯尼格征（-）。
辅助检查血常规WBC 13×109/L，N 0.90；RBC 3.8×1012/L，尿pH 8.0，WBC 15～20个/HP。
初诊：急性脑血管疾痛，急诊收住院诊治。
入院后，又补充做了血生化检查：钾、钠、氯、血糖均正常。唯独血清钙4.1 mmol/L。
这给临床医生提出了一个问题，为什么血钙升高呢？结合病史表现进行性四肢无力，这种血钙增高可以排除化验操作中的失误，确有临床意义。’
看来，是否为急性脑血管疾病需要再考虑。为进一步寻找病因，又做了影像学检查，结果令人大吃一惊：胸片显示双肺转移癌；B超显示肝转移瘤。这时，把诊断改为癌症全身转移伴高血钙（危象）。
其后，进一步检查（行骨髓穿刺），确诊为“骨髓瘤”。
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骨髓瘤骨髓瘤可产生多发性骨损害，所以也称为“多发性骨髓瘤”。好发部位为含有造血骨髓的骨骼，依次为脊椎、骨盆、肋骨、颅骨、胸骨。
临床表现为四肢无力、腰背疼痛。检查可见高血钙、贫血。
诊断：骨髓穿刺找到大量的异常浆细胞即可确诊。
治疗：以化疗和放疗为主。
诊治过程提示
昏迷，“急性脑血管疾病”——“否定”
昏迷是常见的急诊。对急性昏迷患者，除考虑中枢神经系统疾病、重要脏器功能不全、糖尿病、中毒等之外，还应想到水电解质和酸碱代谢紊乱。化验检查发现血钙升高，用脑血管疾病无法解释。敢于否定原有诊断。
沿着血钙升高线索，寻找原因大家冷静地坐下来深入地进行了病例讨论，通过讨论，大家明确了以下问题。
临床常见的引起高钙血症的原因，主要有恶性肿瘤、甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、变形性骨炎和结节病。
老年患者高血钙最常见的原因是恶性肿瘤（如骨髓瘤、肺癌、乳腺癌为常见；支气管癌、肾上腺癌、肾癌、前列腺癌、卵巢癌等较为隐匿，不容易发现）。
进一步检查，确诊——“肯定”进一步检查，骨髓穿刺，确诊“骨髓瘤”。
心得与感悟
本病例开始诊断为急性脑血管疾病，完全是受到临床常用的定势思维的影响，老年人的昏迷，就想到脑血管病，这似乎是对的，但也不对。回过头来看，此病例之所以能够在短时间内对诊断做了修正，幸亏做了电解质检查，幸亏在电解质检查项目中有钙，否则，还不知会是什么结果。
大家认为在临床思维方面值得发扬的是，遇到新的用原有诊断无法解释的问题，敢于否定自己，立即“掉转船头”组建新的思路。切忌思维僵化，墨守成规。
最后提醒大家，老年人的恶性肿瘤引发高钙血症的临床表现，初期为头晕失眠、软弱无力、食欲不振、便秘腹胀、心动过速等；后期发生意识障碍、昏迷。确切的诊断依据为血清钙测定。常伴有低血钾、碱中毒。在临床诊断上，应该提高警惕，注意识别。